颈部静脉栓塞症护理个案.docVIP

一例颈部静脉栓塞症患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发右侧颈部肿胀伴疼痛3天”入院。患者3天前无明显诱因出现右侧颈部肿胀，伴持续性胀痛，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。自行口服“布洛芬”后疼痛稍缓解，但肿胀无明显消退。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。右侧颈部明显肿胀，皮肤张力增高，局部皮温稍高，触痛明显，未触及明显肿块。右侧颈静脉充盈，搏动减弱。心肺腹未见明显异常。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；凝血功能示D-二聚体1.8mg/L（正常参考值0.5mg/L）；颈部血管超声示右侧颈内静脉血栓形成，管腔完全闭塞。

入院诊断：右侧颈内静脉栓塞症。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右侧颈部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为6分，影响睡眠及日常活动。

肿胀：右侧颈部明显肿胀，皮肤张力高，测量肿胀范围约10cm×8cm。

循环功能：右侧颈静脉充盈，搏动减弱，右侧上肢无明显肿胀，但患者自述右侧上肢偶有麻木感。

实验室指标：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示存在炎症反应；D-二聚体升高，提示体内存在血栓形成及溶解。

（二）心理评估

患者因突发疾病，对病情不了解，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪。

（三）社会评估

患者为退休工人，家