已经发生血栓的护理个案.docVIP

下肢深静脉血栓形成个案护理

一、病例介绍

患者女性，65岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天”入院。患者3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，伴疼痛，行走时加重，休息后无明显缓解。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。左下肢明显肿胀，皮肤张力高，皮温较对侧升高，左小腿周径较右小腿增粗4cm，左下肢Homans征阳性。辅助检查：下肢血管超声提示左下肢股静脉、腘静脉血栓形成。D-二聚体：1200ng/ml（正常参考值500ng/ml）。诊断为左下肢深静脉血栓形成。

二、护理评估

（一）生理评估

患肢情况：左下肢肿胀明显，皮肤颜色暗红，皮温升高，疼痛评分（NRS）为7分，活动受限。

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。

实验室检查：D-二聚体升高，提示血栓形成。

其他：患者无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，排除肺栓塞可能。

（二）心理评估

患者因突发下肢肿胀、疼痛，担心疾病预后，出现焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑。

（三）社会评估

患者子女均在外地工作，老伴陪同入院，家庭支持系统良好。患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。

三、护理诊断

疼痛：与下肢静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织缺血