护理坠床跌倒质控个案.docVIP

多因素致高龄患者跌倒的护理质控个案分析与改进实践

一、个案基本信息

患者信息：张XX，女，82岁，身高155cm，体重42kg，于2025年3月10日因“反复头晕伴右侧肢体乏力2年，加重1周”入院。

既往史：高血压病史18年（血压最高180/105mmHg，规律服用硝苯地平缓释片）、2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）、右侧人工髋关节置换术史3年。

入院诊断：1.脑动脉供血不足；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.右侧人工髋关节置换术后。

跌倒风险评估：采用Morse跌倒评估量表评分45分（高危：≥45分），风险因素包括：高龄（82岁）、体位性低血压（卧位变立位收缩压下降25mmHg）、服用降压药（硝苯地平）、糖尿病周围神经病变（双下肢感觉减退）、步态不稳（需借助助行器）、夜间如厕需求频繁。

二、跌倒事件经过

（一）事件发生时间

2025年3月12日02:15。

（二）事件发生场景

患者夜间自行起床如厕，未按铃呼叫护士协助。

（三）事件具体过程

01:40：责任护士巡视病房时，患者处于睡眠状态，床栏已拉起，助行器放置于床尾右侧（距离床边约50cm），血压145/85mmHg，血糖7.8mmol/L。

02:05：患者因尿意醒来，未按床头呼叫铃，自行翻身试图下床。由于右侧髋关节活动受限，起身时重心不稳，左手未