孩子感冒后脾胃护理个案.docVIP

儿童感冒后脾胃功能紊乱的个案护理报告

一、病例基本信息

患儿姓名：林XX

性别：男

年龄：4岁

就诊日期：2025年10月15日

主诉：感冒痊愈后持续食欲不振、腹胀、大便稀溏3天。

既往史：既往体健，无慢性消化系统疾病史，无食物过敏史。

现病史：患儿于10月10日因受凉出现发热、流涕、咳嗽等感冒症状，自行服用小儿氨酚黄那敏颗粒及止咳糖浆后，感冒症状于10月12日缓解。但自10月13日起，患儿出现明显食欲下降，每餐进食量不足平时一半，伴有餐后腹胀、嗳气，每日排便2-3次，大便呈稀糊状，色黄，无黏液及脓血。家长自行给予益生菌口服1天，症状无明显改善，遂来院就诊。

二、护理评估

（一）健康史评估

喂养史：患儿为混合喂养，6个月添加辅食，目前饮食以米饭、蔬菜、肉类为主，零食摄入较少。感冒期间饮食以流质、半流质为主，如粥、烂面条等。

用药史：感冒期间服用小儿氨酚黄那敏颗粒（每日3次，每次1袋）、小儿止咳糖浆（每日3次，每次5ml），用药疗程共3天。

家族史：父母无消化系统疾病史。

（二）身体评估

一般情况：患儿精神尚可，面色略苍白，体重15kg（近1周无明显变化），体温36.8℃，呼吸22次/分，心率90次/分。

腹部检查：腹部平坦，触诊柔软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃（约5次/分）。

其他：口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。

（三）辅助检查评估

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，