肩部残疾患者护理个案.docVIP

李XX右肩关节功能障碍患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者信息：李XX，男，52岁，建筑工人，初中文化，已婚，育有1子。

入院时间：2025年8月15日

主诉：右肩关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前在工地搬运钢筋时不慎摔倒，右手撑地后出现右肩部剧烈疼痛，活动时疼痛加剧，当时自行外敷活血化瘀膏药，疼痛稍缓解，但肩关节活动范围逐渐缩小。1周前因提重物后疼痛加重，无法完成穿衣、梳头、系腰带等日常动作，遂至我院骨科就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、药物过敏史。

专科检查：右肩部无明显肿胀，肩峰下及三角肌止点压痛明显；右肩关节主动活动度：前屈60°（正常180°）、外展45°（正常180°）、后伸15°（正常60°）、内外旋均受限（主动外旋20°）；被动活动时疼痛加剧，“疼痛弧”试验阳性（外展60°-120°时疼痛明显）；Neer征、Hawkins征均阳性。

辅助检查：2025年8月15日肩关节MRI示：右肩冈上肌肌腱部分撕裂（撕裂范围约1.2cm×0.8cm），肩峰下滑囊积液，肩关节腔少量积液。

诊断：右肩冈上肌肌腱部分撕裂伴肩关节功能障碍；高血压病1级（中危）。

治疗方案：①右肩关节制动（三角巾悬吊）2周；②口服塞来昔布胶