头疼的护理诊断和个案.docVIP

偏头痛急性发作期个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：患者女性，38岁，公司行政主管。

主诉：反复右侧搏动性头痛5年，加重伴恶心呕吐1天。

现病史：患者5年前无明显诱因出现右侧额颞部搏动性头痛，每次发作持续4-72小时，每月发作2-3次。近1天因工作压力大出现头痛加重，VAS评分8分，伴畏光畏声、恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

家族史：母亲有偏头痛病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神经系统检查未见阳性体征。

辅助检查：头颅CT未见明显异常；血常规、电解质、肝肾功能均正常。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度为8分，疼痛性质为搏动性，疼痛部位为右侧额颞部，伴随症状包括畏光、畏声、恶心呕吐。

生命体征：生命体征平稳，无发热、血压升高等异常。

睡眠评估：患者因头痛影响睡眠，近1天睡眠不足4小时。

饮食评估：患者因恶心呕吐，食欲下降，近1天进食量明显减少。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因头痛反复发作，担心影响工作和生活，存在焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分65分。

社会支持：患者有丈夫和1个10岁的孩子，家人对其关心支持，但患者因工作繁忙，社交活动较少。

应对方式：患者面对头痛时，常采用服用止痛药、休息等方式应对，但效