脑溢血水肿护理个案.docVIP

老年脑溢血并发脑水肿患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者有高血压病史20年，血压控制不佳。入院时查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，巴氏征阳性。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约30ml，周围可见明显水肿带。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压180/100mmHg。

意识状态：嗜睡，呼唤能睁眼，简单回答问题，但言语含糊不清。

神经功能：左侧肢体完全瘫痪，右侧肢体肌力下降，存在感觉障碍。

颅内压：患者出现头痛、呕吐，考虑颅内压增高。

营养状况：患者食欲差，进食困难，存在营养不良风险。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪和言语障碍，心理压力较大，出现焦虑、抑郁情绪。家属对疾病的认知不足，担心患者预后。

三、护理诊断

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤有关。

躯体移动障碍：与左侧肢体瘫痪有关。

语言沟通障碍：与脑出血影响语言中枢有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲差、进食困难有关。

焦虑：与疾病预后不确定有关。

四、护理目标

患者意识状态逐渐恢复，生命体征平稳。

患者肢体功能逐渐改善，能够进行适当的活动。

患者能够进行有效的语言沟