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患者术后护理问题与护理查房

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：女

年龄：58岁

住院号：20250618003

入院时间：2025年6月18日

手术时间：2025年6月20日

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

术后诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

术后天数：第3天

责任护士：李护士

查房时间：2025年6月23日10:00

查房地点：外科病房3床

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、管床医生

二、术后护理问题梳理

（一）疼痛管理问题

疼痛评估

患者术后主诉右上腹切口处疼痛，NRS评分4分（中度疼痛），疼痛性质为持续性胀痛，活动时加重，休息后缓解。

潜在风险

疼痛影响患者翻身、咳嗽等活动，增加肺部感染风险。

长期疼痛可能导致焦虑、睡眠障碍，延缓康复进程。

护理措施

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，每6小时一次。

指导患者采用腹式呼吸减轻腹部张力，缓解疼痛。

使用疼痛评分量表动态评估，记录疼痛变化。

（二）切口与引流管护理问题

切口情况

患者腹部有3个腹腔镜切口，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。

引流管管理

留置腹腔引流管1根，引流液呈淡血性，量约50ml/24h，引流管通畅，固定良好。

潜在风险：引流管扭曲、脱落，或引流液异常（如突然增多、颜色变深）提示内出血或胆漏。

护理措施

每日更换引流袋，严格无菌操作，观察引流液性状、量并记录。