摔伤致腰背护理及个案.docVIP

高处坠落致腰椎压缩性骨折合并软组织损伤个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：68岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致腰背疼痛伴活动受限6小时

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

二、病情描述

患者于2025年10月15日上午9时在家中晾晒衣物时，因踩凳不稳从约1.5米高处坠落，臀部着地后背部撞击地面。当即感腰背部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，活动时加剧，无法自行站立及翻身。家属立即拨打120，送至我院急诊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。腰椎生理曲度变直，L1-L3棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛明显，双侧直腿抬高试验阴性，双下肢感觉、运动及反射正常，鞍区感觉无异常。

辅助检查：

腰椎X线片：L2椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3，椎体前缘骨皮质不连续。

腰椎CT：L2椎体压缩性骨折，未见明显骨块移位及椎管狭窄。

腰椎MRI：L2椎体骨髓水肿，未见脊髓及神经根受压。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质均未见明显异常。

初步诊断：

腰椎压缩性骨折（L2，新鲜性）

腰背部软组织损伤

高血压病2级（中危）

治疗方案：

绝对卧床休息4-6周

佩戴胸腰段支具（卧床2周后）

药物治疗：塞来昔布胶囊（200mgbid）镇痛