心内科术后医嘱护理查房.docVIP

冠状动脉旁路移植术后医嘱执行及护理质量查房记录

一、查房目的

评估术后医嘱执行规范性：核查术后抗凝、抗感染、循环支持等核心医嘱的执行流程与时间节点，确保治疗方案精准落地。

优化护理措施：针对患者术后循环功能不稳定、切口愈合不良等问题，结合最新临床指南调整护理计划。

强化团队协作：促进医护间对医嘱内涵的深度理解，明确护理观察重点与应急处置预案。

提升健康教育效果：通过案例分析，规范术后康复指导的内容与方法，降低远期并发症风险。

二、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

床号：心外ICU3床

住院号：20250415003

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、冠状动脉旁路移植术（CABG）后、2型糖尿病、高血压病3级（极高危）

手术日期：2025年4月15日

简要病史：患者因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。冠脉造影示左前降支（LAD）近段闭塞，回旋支（LCX）中段90%狭窄，右冠状动脉（RCA）弥漫性病变。于全麻低温体外循环下行“冠状动脉旁路移植术（LIMA-LAD，SVG-RCA，SVG-LCX）”，术程顺利，术后入ICU监护。

三、护理评估

（一）生命体征监测

循环系统：

心率（HR）：波动于85-105次/分，律齐，偶发房性早搏（2-3次/小时）。

血压（BP）：维持在105-125/65-75mmHg，使用微量泵持续输注硝酸甘油5μg/kg/min，