胸式引流护理个案.docVIP

自发性气胸胸腔闭式引流护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者，男性，28岁，因“突发右侧胸痛伴呼吸困难2小时”入院。

主诉：2小时前无明显诱因出现右侧胸痛，呈针刺样，随呼吸加重，伴呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血。

既往史：既往体健，无慢性肺部疾病史，无外伤史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，左侧呼吸音正常。

辅助检查：胸部X线片示右侧气胸，肺组织压缩约60%。

诊断：右侧自发性气胸。

治疗方案：立即行右侧胸腔闭式引流术。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温正常，脉搏、呼吸加快，血压正常。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为7分（0-10分），疼痛部位为右侧胸部，性质为针刺样，与呼吸相关。

呼吸功能评估：患者呼吸困难，呼吸频率28次/分，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

引流管情况：引流管通畅，水柱波动良好，引流液为少量血性液体。

（二）心理评估

患者因突发疾病和呼吸困难，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后。

（三）社会评估

患者为公司职员，有一定的医疗知识，家属对患者病情较为关心。

三、护理问题

气体交换受损：与肺组织压缩、通气功能障碍有关。

疼痛：与胸膜刺激、引流管刺激有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。