护理差错具体整改个案.docVIP

一例静脉输液用药错误的个案护理与整改实践

一、病例概况

患者张XX，女性，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史10年，2型糖尿病史8年，规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”、“二甲双胍缓释片0.5gbid”。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

入院后予低盐低脂糖尿病饮食，心电监护，吸氧，以及“呋塞米注射液20mgivqd”（利尿消肿）、“单硝酸异山梨酯注射液20mgivgttqd”（扩张冠脉）、“胰岛素注射液”（皮下注射，控制血糖）等治疗。

二、护理差错事件经过

事件发生时间：2025年10月17日10:30

事件经过：

责任护士李XX在为患者执行静脉输液治疗时，误将邻床患者王XX的“氯化钾注射液10ml+0.9%氯化钠注射液500ml”静脉滴注医嘱，执行到患者张XX身上。约15分钟后，患者出现烦躁不安、口唇发绀、呼吸困难加重，心率由原来的85次/分升至110次/分，血压由130/80mmHg降至105/65mmHg。护士巡视时发现异常，立即停止输液，更换输液器及液体，并报告值班医生。

事件后果：

患者出现一过性心律失常（室性早搏），经紧急处理（静脉推注葡萄糖酸钙、吸氧、心电监护）后，约2小时症状缓解，未造成永久性伤