肾功能的日常护理个案.docVIP

慢性肾功能不全患者居家护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

诊断：慢性肾功能不全（CKD3期）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病

病史：确诊慢性肾功能不全2年，长期规律服用降压药及降糖药，目前血肌酐（Scr）185μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）42ml/min/1.73m2。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：高血压病史15年，血压控制不佳（最高达180/110mmHg）；糖尿病病史10年，血糖波动较大（空腹血糖6.5-9.0mmol/L）。

家族史：父亲患有高血压及糖尿病，母亲因尿毒症去世。

生活习惯：

饮食：口味偏重，每日食盐摄入量约10g，喜食腌制食品、动物内脏及油炸食物，饮水量无限制。

运动：因工作繁忙，几乎无规律运动，每日步行步数不足3000步。

作息：经常熬夜，平均每日睡眠时间不足6小时。

吸烟饮酒：吸烟史20年，每日约20支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，以白酒为主，每次约2两。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/100mmHg。

一般状况：身高175cm，体重85kg，BMI27.8kg/m2（超重），面色稍苍白，精神状态尚可。

专科检查：

肾脏：双肾区无叩击痛，未触及肿块。

其他：双下肢轻度水肿，无明显乏力、纳差等症状。

（三）辅助检查

实验室检查：

血常规