硬膜下血肿术后护理个案.docVIP

硬膜下血肿术后护理个案：一例左侧额颞顶慢性硬膜下血肿患者的围手术期护理实践

一、病例概述

患者男性，68岁，因“间断头痛2月，加重伴左侧肢体无力1周”入院。患者2月前无明显诱因出现头痛，以左侧额颞部为主，呈胀痛，休息后可缓解，未予重视；1周前头痛加重，伴左侧肢体麻木、无力，持物不稳，行走时向左侧偏斜，无恶心呕吐、意识障碍或癫痫发作。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；5年前曾有“轻微头部外伤史”（具体不详）。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，精神差，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性；头颅CT示“左侧额颞顶慢性硬膜下血肿，血肿量约80ml，中线结构向右移位约1.5cm”。

入院诊断：左侧额颞顶慢性硬膜下血肿；高血压病2级（很高危）。

治疗方案：完善术前检查后，行“左侧额颞顶慢性硬膜下血肿钻孔引流术”。

二、术前护理评估与问题

（一）生理评估

神经系统：头痛VAS评分6分（中度疼痛），左侧肢体肌力4级，感觉减退，巴氏征阳性；无颅内压增高三联征（头痛、呕吐、视乳头水肿）。

基础疾病：高血压控制稳定，但长期服用降压药需关注术前血压波动。

营养状况：BMI21kg/m2，营养中等，无贫血或低蛋白血症。