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手术后患者护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

住院号：20251215001

入院时间：2025年12月15日

手术时间：2025年12月18日

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

术后诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

二、病情概述

患者因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。入院后完善相关检查，腹部超声提示胆囊结石（多发，最大约1.2cm）、胆囊壁增厚（约0.8cm），诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”。经术前评估无手术禁忌，于2025年12月18日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）切口情况

切口部位：脐周及右上腹共4个穿刺孔

切口敷料：干燥、无渗血渗液

切口周围皮肤：无红肿、硬结或压痛

引流管：无（腹腔镜手术未放置引流管）

（三）疼痛评估

疼痛部位：右上腹及肩部（腹腔镜术后常见牵涉痛）

疼痛程度：NRS评分3分（轻度疼痛）

疼痛性质：隐痛、胀痛

缓解方式：深呼吸、变换体位后略有缓解

（四）胃肠道功能

肠鸣音：3次/分（稍弱）

肛门排气：未排气

进食情况：术后禁食，已遵医嘱开始少量饮水

恶心呕吐：无

（五）心理状态

情绪：焦虑、紧张，担心术后恢复及并发症

睡眠：夜间睡眠约4小时