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护理文书书写管理制度

护理文书是护理人员在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗文书的重要组成部分，具有法律凭证、诊疗参考、教学科研及质量评价等多重功能。为规范护理文书书写行为，保障医疗护理安全，提升护理服务质量，依据《医疗文书书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法规要求，结合临床实际工作特点，制定本制度。

一、总体要求

护理文书书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则，体现护理工作的连续性、动态性和专业性。书写过程中需使用规范的医学术语、通用的外文缩写（以国家卫生健康行政部门公布的标准为准），文字表述应简明扼要、语句通顺、逻辑清晰，避免主观臆断或模糊性描述。护理文书需由具备合法执业资格的护理人员书写并签名，实习护士、试用期护士书写的护理记录需经带教护士或执业护士审阅、修改并签名确认，修改时需保持原记录清晰可辨。

二、书写规范与具体要求

（一）一般护理文书书写规范

1.体温单

体温单是反映患者生命体征及一般情况的客观记录，需按时间顺序逐项填写。眉栏部分（姓名、住院号、科别、床号、入院日期等）应填写完整，无空项；体温、脉搏、呼吸的绘制需使用规范符号（口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示；脉搏以“●”表示，心率以“○”表示，相邻符号用蓝/黑色笔连线）；物理降温后30分钟需重测体温并绘制于降温前体温符号的同一纵格内，以红