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右内外踝骨折护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

文化程度：初中

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

主诉：高处坠落致右踝部疼痛、肿胀、活动受限3小时。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、药物过敏史。

二、病情概述

（一）受伤机制

患者于2025年10月15日上午在工地施工时，从3米高处坠落，右侧足踝部先着地，当即感右踝剧烈疼痛，伴肿胀、畸形，无法站立及行走。工友立即拨打急救电话，送至我院急诊科。

（二）临床诊断

急诊行右踝关节X线检查示：右内踝骨折（横行骨折，移位约2mm）、右外踝骨折（斜行骨折，移位约3mm）、下胫腓联合分离。结合体格检查（右踝部明显肿胀、压痛，可触及骨擦感，踝关节主动及被动活动受限，足背动脉搏动可，足趾感觉、运动正常），诊断为“右三踝骨折（内踝、外踝、下胫腓联合分离）”。

（三）治疗方案

入院后完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等），排除手术禁忌证。于2025年10月17日在腰硬联合麻醉下行“右内踝骨折切开复位内固定术+右外踝骨折切开复位内固定术+下胫腓联合螺钉固定术”。术后予预防感染、消肿止痛、抗凝等药物治疗，并行右下肢石膏托外固定（踝关节中立位）。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时T36.8℃，P88次/分，R20