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脑出血术后患者护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025121008

入院时间：2025年12月10日

诊断：右侧基底节区脑出血（术后）、高血压病3级（极高危）

手术时间：2025年12月11日（右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术）

二、病史回顾

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。入院时血压200/110mmHg，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，NIHSS评分18分。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约60ml，破入脑室。急诊行右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU监护治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸，SpO?98%）

血压：145/85mmHg（硝苯地平控释片30mgqd）

（二）意识与精神状态

患者神志清楚，GCS评分15分，精神状态尚可，能简单对答，但言语欠流利，存在命名性失语。

（三）神经系统症状

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。

肌张力：左侧肢体肌张力稍高。

病理征：左侧巴氏征阳性。

（四）伤口与引流情况

头部伤口：右侧额颞部头皮切口愈合良好，敷料干燥，无渗血渗液。

引流管：术后留置头部引流管，于