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卫生健康委员会医疗卫生服务满意度调查问卷

一、基本信息

（请根据实际情况选择或填写，仅用于统计分析，信息严格保密）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

5.您的常住地区（具体到区县）：________________________

6.您过去1年内的就医频率（指在公立医院、社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院等公立医疗机构就诊）：

□0次□1-2次□3-5次□6次及以上

7.您主要的医保类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□商业医疗保险□无医保

8.您过去1年内就医的主要机构类型（可多选）：

□三级医院□二级医院□社区卫生服务中心/站□乡镇卫生院□村卫生室□其他（请注明：________）

二、门诊服务满意度评价（适用于过去1年内有门诊就诊经历的受访者）

（注：以下问题均针对您最近一次或印象最深的门诊就诊经历，请根据实际感受选择对应选项，1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意