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定点诊所医保执业管理制度

一、总则

为规范定点诊所医保执业行为，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规及地方医保行政部门管理要求，结合本诊所实际情况，制定本制度。本制度适用于本诊所所有医保相关诊疗、收费、信息报送及内部管理活动，全体工作人员须严格遵守。

二、机构与资质管理

（一）基本资质要求

本诊所须持有有效的《医疗机构执业许可证》《营业执照》，并经医保行政部门评估确认后取得医保定点资格，方可开展医保服务。诊所法定代表人、主要负责人及医保管理人员须熟悉医保政策，无重大违法违规记录。

（二）医保协议管理

诊所须与医保经办机构签订服务协议，明确服务范围、服务质量、费用结算、违约责任等条款。协议期内，诊所须全面履行协议义务，不得超出协议约定的服务项目、收费标准及药品/耗材目录提供医保服务。协议到期前60日，须主动向医保经办机构提出续签申请，并配合完成评估。

（三）内部制度建设

诊所设立医保管理领导小组（以下简称“医保小组”），由主要负责人任组长，医疗、财务、信息等部门负责人为成员，负责统筹医保政策落实、违规风险防控及争议处理。医保小组下设专职医保管理员（需具备医学或财务背景，熟悉医保信息系统操作），具体承担医保政策宣传、费用审核、数据报送及日常协调工作。

诊所须制定