双下肢活动障碍护理个案.docVIP

双下肢活动障碍护理个案

一、患者基本情况

患者男性，65岁，因“突发双下肢无力伴活动障碍2小时”于2025年10月20日急诊入院。既往有高血压病史10年，长期服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，肌张力降低，腱反射消失，病理征未引出。双下肢感觉减退，以膝关节以下明显。辅助检查：头颅CT未见明显异常；腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出，压迫硬膜囊及神经根；血生化检查显示血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，电解质正常。

初步诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）伴双下肢不全瘫；2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：双下肢肌力0级，无法自主活动，需他人协助翻身、移动。

感觉功能：双下肢膝关节以下感觉减退，对疼痛、温度刺激反应迟钝。

排泄功能：患者因双下肢活动障碍，长期卧床，存在尿潴留风险，已留置导尿管；大便干结，3-4天排便一次。

营养状况：患者食欲尚可，但因活动减少，消化功能减弱，体重较入院前下降2kg，BMI为21.