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儿童脾胃虚弱病历模板

患儿基本信息

姓名：XXX性别：男/女年龄：X岁X月龄出生地：XX省XX市

住址：XX区XX路XX号联系电话：XXX-XXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日

病历号：XXXXXXXXX记录医师：XXX职称：主治医师/副主任医师

主诉

反复食欲不振、腹胀X月余，加重伴大便稀溏X周，伴生长发育滞后。

现病史

患儿X月前无明显诱因出现食欲不振，每餐进食量较同龄儿减少约1/3，餐后出现腹部胀满，以脐周为著，休息1-2小时后可稍缓解，偶有口臭，未予重视。X周前因进食冰镇西瓜及油炸食品后症状加重，目前具体表现如下：

1.消化系统核心症状：

食欲不振：每日三餐进食主动性差，需家长督促，每餐主食摄入量仅为同龄儿的1/2-2/3（如3岁儿每餐仅进食约50g软米饭），拒绝摄入蔬菜、肉类等高蛋白、高纤维食物，喜食甜食、膨化零食；

腹胀：餐后即刻出现全腹膨隆，叩诊呈鼓音，无压痛及反跳痛，夜间睡眠时因腹胀辗转不安，偶有磨牙；

大便异常：每日排便1-2次，大便溏薄不成形，色淡黄，夹有未消化食物残渣（如菜叶、米饭粒），气味酸腐无脓血，排便时无哭闹；

伴随症状：晨起时有轻度口臭，偶有恶心感，无呕吐、腹痛、反酸等症状。

2.生长发育情况：

近X个月体重仅增长Xkg（同龄儿平均增长值为Xkg），当前体重Xkg，较WHO2006年同年龄同性别儿童生长标准第10百分位（X