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牙冠修复知情同意书

患者姓名：XX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日

一、患者基本情况及治疗背景

主诉：因「XX牙体缺损/龋坏/根管治疗后/外伤折断」（根据实际情况填写），要求改善牙齿形态、功能及美观。

现病史：经口腔检查及影像学评估（附X线片/CT影像号：XXXX），患牙（XX牙位）牙体组织缺损范围达XX（如：冠1/2、涉及邻面/咬合面等），剩余牙体组织固位力不足，无法通过单纯充填修复；或（如为根管治疗后牙）根管治疗完善，根尖无明显炎症，但牙体组织因失活后脆性增加，需行冠修复以防止折裂。

既往史：患者自述无系统性疾病（或已明确告知并记录：高血压/糖尿病/心脏病等控制情况，如「高血压病史5年，规律服用XX药物，血压控制于130/80mmHg以内」）；无血液系统疾病史；无精神类疾病史；无长期服用抗凝药物史（如阿司匹林、华法林等，若有需注明用药剂量及近期凝血功能检查结果）。

过敏史：患者明确告知对XX（如金属、树脂、麻醉药物等）无过敏反应（或记录：「自述对镍铬合金过敏，需选择无镍金属或全瓷材料」）。

二、牙冠修复治疗目的

牙冠修复（临床称「冠修复术」）是通过制作人工牙冠（俗称「牙套」）完全覆盖患牙牙冠部，以达到以下目标的治疗方式：

1.恢复牙齿功能：重建患牙咬合面、邻接面形态，恢复咀嚼、发音等生理功能；