眼部医美（上睑下垂矫正+双眼皮成形）联合手术知情同意书.docxVIP

眼部医美（上睑下垂矫正+双眼皮成形）联合手术知情同意书

一、手术相关信息

本次拟实施手术为「上睑下垂矫正联合双眼皮成形术」（以下简称「联合手术」），系针对患者上睑提肌功能异常（上睑下垂）合并上睑形态不佳（如单眼皮、内双或上睑皮肤松弛）的联合治疗方案。手术将通过调整上睑提肌或额肌功能（矫正上睑下垂）与重塑上睑皮肤-提肌腱膜连接（形成双眼皮）两个核心步骤完成，旨在改善因上睑下垂导致的视力遮挡及外观缺陷，并同步实现自然协调的重睑形态。

二、患者基本情况

患者姓名：[]性别：[]年龄：[]病历号：[]

主诉：上睑遮挡瞳孔（程度：轻/中/重）、睁眼费力、双侧上睑缘位置不对称；期望改善上睑形态（如形成双眼皮、调整弧度）。

术前检查结果（摘要）：

-上睑下垂评估：提上睑肌肌力[]mm（正常12-15mm），上睑缘遮盖角膜上缘[]mm（正常0-2mm），Bell现象（闭眼时眼球上转）[]（存在/未引出），额肌代偿（皱眉抬眉辅助睁眼）[]（无/轻度/明显）。

-重睑设计评估：上睑皮肤厚度[]（薄/中等/厚），皮下脂肪量[]（少/中等/多），皮肤松弛度[]（无/轻度/中度）；双侧眉弓-上睑缘距离[]mm，拟设计重睑线高度[]mm（中央），形态（开扇/平行/新月）[]。

-辅助检查：血常规、凝血