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2026年老年痴呆防治健康宣教调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.5055岁

B.5660岁

C.6165岁

D.6670岁

E.7175岁

F.7680岁

G.80岁以上

3.您的文化程度是？

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.您目前的居住状况是？

A.与配偶同住

B.与子女同住

C.独居

D.入住养老机构

5.您的职业是（可多选）？

A.工人

B.农民

C.公务员

D.教师

E.企业职员

F.个体经营者

G.退休人员

H.其他（请注明）__________

6.您的经济来源主要是（可多选）？

A.退休金

B.子女供养

C.自己的积蓄

D.政府补贴

E.其他（请注明）__________

健康状况相关

1.您是否患有以下慢性疾病（可多选）？

A.高血压

B.糖尿病

C.高血脂

D.冠心病

E.脑血管疾病

F.其他（请注明）__________

2.您是否有吸烟习惯？

A.是（每天吸烟数量：______支）

B.否

3.您是否有饮酒习惯？

A.是（每周饮酒次数：______次，每次饮酒量：______）

B.否

4.您平时的运动情况如何？

A.每周运动5次及以上，每次运动30分钟以上

B.每周运动