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定点医疗机构医保投诉处理管理制度

一、制度概述与基本要求

为规范定点医疗机构医保服务行为，维护参保人员合法权益，保障医保基金安全高效使用，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构投诉管理办法》等相关法规，结合本机构实际运行情况，制定本医保投诉处理管理制度（以下简称“本制度”）。本制度适用于参保人员（含参保单位，下同）对本机构在医保政策执行、费用结算、服务流程、信息管理等环节提出的各类投诉事项处理，涵盖现场投诉、电话投诉、网络平台投诉（含医院官方网站、微信公众号等自有渠道）及上级医保管理部门转办投诉等全部形式。

本制度以“依法合规、首问负责、限时办结、闭环管理”为核心原则，重点强化投诉处理的全流程规范，确保问题解决率、参保人满意度双提升，同时通过投诉数据反向驱动服务优化，实现“处理一起投诉、完善一项机制、提升一类服务”的管理目标。

二、组织架构与职责分工

（一）投诉管理领导组

设立医保投诉管理领导组（以下简称“领导组”），由分管医保工作的副院长任组长，成员包括医保管理部门负责人、医务科负责人、护理部负责人、财务科负责人、信息科负责人及患者服务中心（或客服部）负责人。领导组职责如下：

1.统筹决策重大医保投诉事件的处理方案，对涉及多科室协作、政策争议或可能引发舆情的投诉事项进行集体研判；

2.审议医保投诉处理年度报告，分析投诉高频问题及根源，制定系统