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县级医院双向转诊落实情况调查问卷

（说明：本问卷旨在了解县级医院双向转诊工作的实际落实情况，数据仅用于学术研究，不涉及个人及单位信息泄露，请根据实际情况如实填写。）

第一部分：被调查者基本信息（请根据实际角色选择填写，标注“”为必选项）

1.您的角色（单选）

□医院管理层（院长/分管副院长/办公室主任等）

□临床科室医生（内科/外科/妇产科/儿科等一线诊疗人员）

□医务科/质控科工作人员（负责转诊流程管理、质量监控）

□患者/家属（近1年内有双向转诊经历）

2.若为医院工作人员（非患者/家属），请补充以下信息：

（1）职务/岗位：________________________（如“内科主任医师”“医务科科长”）

（2）从业年限：□5年以下□5-10年□10-15年□15年以上

（3）所在科室类型：□临床科室□职能科室（医务科/质控科/医保科等）□其他_________

3.若为患者/家属，请补充以下信息：

（1）患者年龄：□0-18岁□19-45岁□46-65岁□65岁以上

（2）转诊类型：□县级医院向下转诊（转至乡镇卫生院/社区卫生服务中心）□基层向上转诊（乡镇卫生院转至县级医院）

（3）转诊疾病类型：□常见病/慢性病（如高血压、糖尿病）□急性病/术后康复