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社区养老托育一体化服务满意度调查问卷

说明：本问卷旨在了解居民对社区养老托育一体化服务的实际感受与需求，数据仅用于服务优化研究，您的回答将严格保密。请根据实际情况选择或填写，感谢您的支持！

一、基本信息（请在符合选项前打“√”，无特殊说明均为单选）

1.您的年龄：

□18-25岁□26-35岁□36-45岁□46-55岁□56-65岁□66岁以上

2.您的家庭角色（可多选）：

□60岁以上老年人（需接受服务）□0-3岁婴幼儿监护人□4-6岁学龄前儿童监护人□需照护的失能/半失能老人家属□其他（请注明：________）

3.您的家庭常住人数：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

4.您家庭中需接受社区养老服务的老人情况（若无则跳过）：

-老人年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上

-健康状况：□完全自理□半自理（需部分协助）□失能（需全程照护）□患慢性病（请注明：________）

5.您家庭中需接受社区托育服务的儿童情况（若无则跳过）：

-儿童年龄：□0-1岁□1-2岁□2-3岁□3-6岁（学龄前）

-主要照护人（可多选）：□父母□祖辈□保姆□社区托育机构□其