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跌倒不良事件量表

1跌倒不良事件基础信息采集模块

本模块用于采集跌倒发生后核心基础信息，为后续分析提供依据，所有条目填写完成后需由采集人签字确认：

1.1患者基础人口学与疾病信息

1.1.1性别：□男□女□非二元性别

1.1.2年龄分组：□60岁□60~69岁□70~79岁□≥80岁，实际年龄：______岁

1.1.3照护场景：□门诊□急诊□住院□居家养老□社区养老□机构养老

1.1.4原发疾病诊断（可多选）：

神经系统：□脑卒中（恢复期/后遗症期）□帕金森病□痴呆/认知障碍□眩晕症□周围神经病变□其他______

肌肉骨骼系统：□退行性骨关节病□骨折史（近1年）□肢体功能缺失□肌肉无力□脊柱病变□其他______

循环系统：□高血压□低血压□体位性低血压□心力衰竭□心律失常□心肌梗死史□其他______

内分泌系统：□糖尿病□低血糖发作史□甲状腺疾病□其他______

感官系统：□视力障碍（矫正后视力0.5）□听力障碍（需依赖辅助设备）□其他______

全身性疾病：□营养不良（BMI18.5kg/m2）□贫血□电解质紊乱□恶性肿瘤□其他______

1.1.5用药情况（可多选）：□镇静催眠类药物□降压药物□利尿剂□降糖药物□抗精神病药物□抗组胺药物□麻醉镇痛药物□无以上药物

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