灰指甲修复同意书.docx

灰指甲修复同意书

1.患者基本信息

1.1个人身份信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身份证号码：__________________________

联系电话：__________________________常住地址：____________________________________

紧急联系人：__________关系：__________联系电话：__________________________

1.2灰指甲患病及既往诊疗信息

患病部位（请标注具体指甲/趾甲，如双手拇指甲、左足第3-5趾甲）：________________