皮下埋植剂取出手术知情同意书.pdfVIP

皮下埋植剂取出手术知情同意书

由于原因,

我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可

能出现局部出血、染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少

数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口C我

已和医生讨论过取出后的避孕问题。

我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意

外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并

会积极配合医疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。

受术者或（家属）签名：家（属关系:）医生签名：

日期：年月日日期：年月日

皮下植剂取生殖教育方

埋出