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高血压患者管理制度

一、组织管理体系

1.1层级责任划分

本制度适用于各级各类医疗卫生机构开展辖区常住人口高血压防治管理工作，明确分级分工责任：二级及以上医院设置高血压专科或由心内科牵头，负责高血压确诊、继发性高血压排查、难治性高血压及并发症诊疗、制定个体化治疗方案、接收基层转诊患者、将病情稳定患者下转基层，并承担对基层医务人员的技术培训指导；基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）负责辖区高血压患者的长期健康管理、筛查建档、随访干预、双向转诊衔接、健康教育及高危人群防控，是高血压长期管理的责任主体；村卫生室、社区卫生服务站负责协助开展筛查、随访通知、健康教育引导，协助落实管理要求。

1.2人员配置要求

按照国家基本公共卫生服务规范要求，每1万服务人口至少配备1名专职负责高血压防治的全科医师，至少配备2名专职公共卫生人员协助开展建档、随访、健康教育工作；每个家庭医生签约服务团队必须包含1名掌握高血压防治指南的全科医生、1名护理人员、1名公共卫生人员，负责对接责任片区高血压患者管理。所有参与高血压管理的医务人员每年必须接受不少于8学时的规范化培训，培训内容覆盖最新版《中国高血压防治指南》、随访管理规范、双向转诊指征等，考核合格后方可开展工作。

1.3多部门协作机制

建立医疗卫生机构与疾控中心、医保部门、社区居委会、企事业单位健康管理部门的协作机制：疾控中心负责提供高血压