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2026年慢病随访质量提升工作计划

一、核心工作目标

1.核心病种质量目标：高血压患者规范管理率从2025年辖区平均68.2%提升至75%以上，血压控制率从51.7%提升至58%以上；2型糖尿病患者规范管理率从2025年的66.8%提升至73%以上，血糖控制率从52.1%提升至59%以上；严重精神障碍患者规范管理率稳定在85%以上，规律服药率提升至80%以上，在管脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病规范随访率提升至70%以上。

2.基础信息质量目标：慢病患者档案必填信息完整率达到100%，信息错漏率降至1%以下，失联6个月以上患者召回率达到80%以上，在册患者底数准确率达到98%以上。

3.流程规范目标：面对面随访占比不低于90%，血压血糖现场测量率达到100%，控制不满意患者2周内复随访率达到100%，转诊患者1周内随访跟踪率达到100%，慢病随访患者满意度达到90%以上。

二、基础信息提质专项行动

（一）在册患者底数交叉核准

要求各基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）每季度开展1次慢病患者数据多源比对，比对数据源包括：本机构日常诊疗登记、二三级医院出院患者慢病诊断数据、医保门诊特殊慢性病报销数据、2025-2026年社区人群慢病筛查数据、人口死亡登记数据、人口迁出迁入登记数据，对比对发现的未建档患者1周内完成建档纳入管理，对死亡、迁出、失访超过12个