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2026年慢病规范化管理工作计划

一、总体工作目标

2026年慢病规范化管理工作依托国家基本公共卫生服务项目，以高血压、2型糖尿病为核心管理病种，全覆盖推进冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤五类重点拓展慢病管理，构建“预防-筛查-诊断-管理-康复”全链条规范化服务体系，推动慢病管理从“数量扩张”向“质量提升”转变。本年度具体工作指标为：辖区常住居民高血压、2型糖尿病患者规范管理率分别达到72%、70%以上，规范管理人群血压、血糖控制率分别达到55%、52%以上，五类拓展慢病规范管理覆盖率达到40%以上，35岁以上人群首诊测血压率达到95%以上，纳入管理的慢病患者年度免费健康体检覆盖率达到65%以上，辖区居民慢病防治核心知识知晓率达到70%以上，慢病双向转诊绿色通道到位率100%，30-70岁人群因慢病导致的过早死亡率较2023年下降2个百分点，慢病管理群众满意度达到85%以上。

二、人群底数摸排与健康档案规范化建设

（一）精准开展存量清理与新增排查

依托辖区12家社区卫生服务中心、38家村卫生室、6家社区卫生服务站，建立“基层医务人员+社区网格员”联合摸排机制，分阶段完成人群底数核实：2026年1-3月完成存量档案清理，对照医保慢病报销数据、二级以上医院出院小结数据、辖区零售药店降压降糖药品销售登记数据，逐一核实存量患者状态，清理重复档案、错误档案、死亡未注销档