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放弃治疗授权委托书

一、委托双方基本信息

1.1委托人基本信息

姓名：________________性别：____民族：____出生日期：__________公民身份号码：________________________

联系电话：____________________常住地址：________________________________________

与患者关系：□患者本人（完全民事行为能力人）□配偶□子女□父母□其他近亲属________

1.2受托人基本信息

姓名：________________性别：____民族：____出生日期：__________公民身份号码：________________________

联系电话：____________________常住地址：________________________________________

与患者关系：____________________

二、授权背景与知情告知确认

2.1患者基本病情信息

患者姓名：________________性别：____出生日期：__________公民身份号码：________________________

住院医疗机构：________________________科室：________________住院号：_____