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医疗保险双通道药品使用申请表.pdfVIP

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  • 2026-03-31 发布于江苏
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医疗保险双通道药品使用申请表.pdf

    医疗保险双通道药品使用申请表

    申请日期：年月日

    姓名性别

    身份证号联系电话

    

    职工医保居民医保

    人员类别参保属地市区（县）

    离休二等乙

    工作单位

    家庭住址

    申请使用双通

    道药品名称

    参保人员签字

    以上内容由患者本人或监护人填写

    疾病诊断确诊时间年月日

    双通道药品

    名称

    申请依据：

    当前双通道药品治疗方案

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