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包皮环切术知情同意书

患者基本信息

姓名：________________性别：□男□女（若为儿童，监护人姓名：________________与患者关系：________________）

年龄：______岁身份证/病历号：________________

联系电话：________________诊断：□包茎□包皮过长伴反复感染□包皮过长伴排尿不适□阴茎头包皮粘连□其他：________________

一、手术概述

包皮环切术是指通过手术切除阴茎多余包皮，使阴茎头充分暴露的泌尿外科常见门诊/日间手术。全球每年开展超过2000万例，我国年手术量约300万例。临床适应证包括：①包茎（4-16岁儿童包茎发病率约10%-15%，成人约2%-5%）；②包皮过长伴反复阴茎头包皮炎（年发作≥2次，发生率约8%-12%）；③包皮过长伴包皮口狭窄、排尿费力；④包皮过长合并阴茎头湿疹、白斑等病变；⑤预防性需求（如降低性传播疾病、阴茎癌风险）。手术通常在局麻下完成，儿童可辅以基础麻醉，操作时间15-30分钟（依手术方式而定）。

二、手术目的

1.解除包茎/包皮口狭窄：纠正阴茎头无法自然外露的问题，恢复阴茎正常解剖结构，避免因包皮嵌顿导致的阴茎头缺血坏死风险（嵌顿包茎未及时处理，缺血坏死发生率约3%-5%）。

2.预防局部感染：去除包皮垢积聚的“温床”，降低阴茎头包皮炎反复发