老年人下肢静脉溃疡中医换药知情同意书.docx

老年人下肢静脉溃疡中医换药知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

联系方式（家属/监护人）：__________

一、患者当前病情及诊断依据

您因“下肢静脉溃疡”收入本科治疗。经详细查体、下肢静脉超声及中医四诊（望、闻、问、切）综合评估，目前诊断如下：

西医诊断：下肢静脉性溃疡（C6期，根据CEAP分级）。

依据：左/右下肢__________（具体部位，如内踝上方）可见一大小约__________cm×__________cm溃疡创面，边缘