老年人消化系统疾病筛查知情同意书.docx

老年人消化系统疾病筛查知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________既往病史（包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、胃肠疾病等）：__________目前用药情况（特别是抗凝药、抗血小板药如阿司匹林、华法林等）：__________

（注：请患者或家属仔细核对以上信息，确保准确无误。）

二、筛查背景与目的说明

随着年龄增长，人体消化系统功能逐渐减退，黏膜修复能力下降，加之长期饮食、生活习惯影响及慢性疾病累积，老年人成为消化性溃疡