老年人推拿调理知情同意书.docx

老年人推拿调理知情同意书

患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________（仅用于调理期间紧急联络）

既往病史（请逐项填写，无则写“无”）：

□高血压（目前血压控制范围：__________mmHg）□糖尿病（目前血糖控制范围：__________mmol/L）□冠心病（是否植入支架/搭桥：__________）□骨质疏松（骨密度检测结果：__________）□脑血管病史（是否遗留后遗症：__________）□其他：__________