老年人吞咽功能康复治疗知情同意书.docx

老年人吞咽功能康复治疗知情同意书

患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________

临床诊断：__________（如：脑卒中后吞咽功能障碍/头颈部术后吞咽困难/帕金森病相关性吞咽障碍等）

经治医师：__________主治医师/主任医师：__________

一、吞咽功能障碍现状与治疗必要性说明

根据近期吞咽功能评估（包括洼田饮水试验、吞咽造影检查/VFSS、纤维喉镜吞咽检查/FEES等），您目前存在__________（如：舌运动无力、喉上抬不足、环咽肌开放延迟、咽期