老年人药物性肾损伤中医调理知情同意书.docx

老年人药物性肾损伤中医调理知情同意书

一、患者基本信息

姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________

联系地址：___________联系方式：___________门诊/住院号：___________

基础疾病诊断：___________（如高血压病、糖尿病等）

当前主要症状及检查指标：___________（需列明血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率（eGFR）、尿常规异常等关键数据，如“血肌酐210μmol/L（参考值53-106μmol/L），eGFR42ml/min·1.73m2（