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脐带组织采集捐赠知情同意书word

本知情同意书旨在向您充分说明脐带组织采集与捐赠的相关信息，包括但不限于采集目的、医学背景、操作流程、您的权利与义务、潜在风险与受益、隐私保护措施及样本使用规范等内容。请您仔细阅读并理解以下全部条款，如存在任何疑问，可随时向工作人员咨询，在完全知情且自愿的前提下签署本同意书。

一、捐赠者基本信息确认

您确认以下信息真实、准确，若信息变更需及时告知采集机构：

姓名：[]（与身份证件一致）

性别：[]（仅限女性）

年龄：[]周岁

联系方式：[]（仅用于采集相关通知，严格保密）

身份证件号：[]（仅用于身份核验，非必要不重复记录）

孕周：[]周（当前产检记录为准）

预产期：[]年[]月[]日

分娩医院：[]（具体名称，需与实际分娩机构一致）

二、脐带组织的医学背景与采集目的

脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织，其华通氏胶（Wharton’sJelly）中富含间充质干细胞（MesenchymalStemCells,MSCs）。间充质干细胞具有多向分化潜能及免疫调节特性，是再生医学研究与临床应用的重要资源，目前已被用于组织修复、免疫性疾病治疗等领域的科学探索。

本次采集的脐带组织将用于以下用途（勾选确认）：

□科学研究（仅限经伦理审查的再生医学、干细胞生物学等基础研究）；