气胸（外伤性）病历模版.docx

气胸（外伤性）病历模版

患者姓名：张三性别：男年龄：35岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：外卖员出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2024年3月15日17:00记录日期：2024年3月15日17:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

外伤后左侧胸痛伴呼吸困难6小时。

二、现病史

患者于2024年3月15日10:00驾驶摩托车时与轿车相撞，左侧胸壁撞击路边护栏，当即感左侧胸壁锐痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加重，伴胸闷、气促，无昏迷、恶心、呕吐，无咯血、心悸、头晕。伤后未立即就诊，自行口服“布洛芬缓释胶囊”（具体剂量不详），疼痛稍缓解，但气促逐