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《慢性病患者健康管理服务规范(试行)》

慢性病患者健康管理服务以高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等常见慢性病患者为重点服务对象，覆盖辖区内常住居民中经二级及以上医院明确诊断、需长期随访管理的确诊患者。服务内容贯穿健康档案动态管理、风险评估、干预指导、随访监测及并发症处置全流程，强调预防为主、防治结合、全程跟踪的服务理念。

健康档案管理实行“一人一档”，首次建档需完整采集个人基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式）、既往史（疾病诊断时间、治疗经过、用药情况）、家族史（直系亲属慢性病患病情况）、生活方式（饮食结构、运动习惯、吸烟饮酒量、睡眠时长）、体格检查（身高、体重、BMI、血压、腰围）及辅助检查结果（空腹血糖、餐后2小时血糖、血脂、肝肾功能、心电图、胸片等）。档案需采用电子与纸质双轨制，电子档案应与区域卫生信息平台对接，确保数据可追溯、可共享；纸质档案由基层医疗卫生机构统一保管，保存期限不低于15年。每次随访、诊疗或健康干预后，责任医生需在3个工作日内完成档案更新，重点记录症状变化、体征监测值、实验室指标波动、用药调整及患者依从性反馈。

健康风险评估分为初筛评估与定期评估。初筛评估在患者纳入管理时完成，通过问卷调查（如健康行为问卷、心理状态量表）、体格检查及基础实验室检测（血压、血糖、血脂），综合判断患者疾病危险分层（低危、中危、高危）。定期评估每6个