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心力衰竭患者自我护理量表(CSMS)

量表说明

本量表旨在帮助心力衰竭患者系统评估自身日常护理行为的规范性与有效性，通过量化指标了解自我管理能力水平，为优化护理方案提供参考。请根据近2周内的实际情况，如实选择最符合自身状态的选项。每个问题无对错之分，仅用于自我认知与改进。

心力衰竭患者自我护理量表（CSMS）

第一部分：基本信息（仅用于统计，不涉及隐私）

1.年龄：□＜40岁□40-59岁□60-74岁□≥75岁

2.病程：□＜1年□1-3年□3-5年□＞5年

3.心功能分级（根据NYHA标准）：□Ⅰ级（日常活动无不适）□Ⅱ级（日常活动轻度受限）□Ⅲ级（低于日常活动即感不适）□Ⅳ级（静息状态下仍有症状）

第二部分：自我护理能力评估（共5个维度，30个条目）

维度一：症状监测与识别（共6条）

请根据近2周内对心力衰竭相关症状的观察与判断情况选择：

1.您是否能每天观察并记录以下症状的变化（如呼吸困难、咳嗽、乏力、腹胀）？

□从未记录□偶尔记录（＜3天/周）□有时记录（3-5天/周）□经常记录（＞5天/周）□每天记录

2.当出现“平卧时呼吸困难加重，需垫高枕头”的情况时，您能否识别这可能与心衰加重相关？

□完全不能识别□偶尔能识别□有时能识别□经常能识别□完全能识别

3.您是否注意到下肢（脚踝、小腿）或颜面部是否有水肿，并通过按压判断水肿程度（如按压后