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医疗文书书写与管理规范

一、医疗文书书写核心原则

1.1真实性与客观性

医疗文书必须由取得相应执业资质的医务人员书写，内容必须完全对应患者实际病情与诊疗行为，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁医疗记录，所有描述必须基于实际查体、辅助检查与诊疗操作，不得主观臆断、夸大或缩小病情。抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与补记人信息。

1.2准确性与及时性

所有医疗文书必须严格按时限完成，时间记录必须精确到对应要求，其中：急诊病历需接诊即刻完成，时间精确到分钟；入院记录需患者入院后24小时内完成；首次病程记录需患者入院后8小时内完成；手术记录需术后24小时内完成；出院记录、死亡记录需患者出院/死亡后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录需完成操作后24小时内完成。所有医学术语必须使用规范中文名称，不得使用自创缩写或不规范俗称，数字、度量单位必须采用国家统一标准计量单位。

1.3完整性与规范性

医疗文书所有项目必须填写完整，不得空项、漏项，所有记录完成后必须由书写人亲笔签名（电子病历需完成合法身份认证），签名清晰可辨，不得代签。诊断名称必须符合国际疾病分类第10版（ICD-10）规范要求，按疾病主次排序，主要疾病、并发症、伴发疾病依次排列，修正诊断需注明修改日期与修改人签名。

1.4合法性与保密性

医疗文书书写必须符合《中华人