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医院医疗档案管理制度

第一章总则

第一条为加强医院医疗档案的科学化、规范化管理，有效防控医疗档案管理过程中的专项风险，确保医疗档案的真实性、完整性、安全性和可追溯性，提升医院服务质量和风险防控能力，特制定本制度。

第二条本制度适用于医院各部门、下属单位及全体员工。医院所有涉及医疗档案的收集、整理、存储、使用、移交、销毁等环节，均须严格遵守本制度规定。医疗档案管理范围涵盖患者诊疗记录、检查检验报告、影像资料、病历文书、知情同意书、手术记录、护理记录、科研数据等所有与医疗活动相关的文档资料。

第三条本制度中下列术语的定义如下：

（一）“医疗档案专项管理”是指医院为规范医疗档案管理行为，防范医疗档案管理风险，依据国家法律法规及相关行业规范，建立的全流程、全要素的医疗档案管理体系。

（二）“医疗档案管理风险”是指因医疗档案管理不当或违规操作，可能导致医疗档案丢失、损毁、泄露、篡改，进而引发医疗纠纷、法律诉讼、声誉损失或行政处罚的风险。

（三）“医疗档案合规”是指医院医疗档案管理活动符合国家法律法规、行业规范及医院内部管理制度的要求，确保医疗档案管理全程合法、合规、合规。

第四条医疗档案专项管理应遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖：医疗档案管理全过程应纳入制度管控范围，确保无死角、无盲区。

（二）责任到人：明确各层级、各部门、各岗位的档案管理职责