工伤职工待遇核准表1-模板.xlsxVIP

工伤职工登记表

组织机构代码： 单位名称（公章）：

电脑序号 姓名 性别 公民身份证号

民族 出生日期 参加工作时间 居住或通讯地址

用工形式 工种 发生工伤或确定职业病时间 受伤前十二个月平均月缴费工资 伤残程度鉴定时间

人员类别 人员状态 事故类别 伤害部位 伤残程度鉴定等级

职业病名称 工伤证号 定点医院1 定点医院2 护理依赖程度鉴定时间

劳动能力鉴定结论表号 工伤认定结论表号 伤害经过 护理依赖程度鉴定级别

供养亲属基本情况

姓名 公民身份证号 性别 出生日期 供养关系 联系电话 邮政编码 现居住地址 备注

填报人： 联系电话： 填报日期：年月日

说明：1.电脑序号与养老电脑序号一致

2.人员类别：（1）本市城镇职工（2）外埠城镇职工（3）农民工

3.人员状态：（1）已死亡，指陈旧性工伤（2）发生工伤直接死亡（3）发生工伤后现存活

4.发生工伤或确定职业病时间：如果是因工死亡，填写死亡时间