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腹腔镜手术知情同意书

患者基本信息确认

1.患者身份信息确认

1.1患者姓名：_____________________

1.2性别：_____________________

1.3年龄：_____________________

1.4出生日期：_____________________

1.5民族：_____________________

1.6婚姻状况：_____________________

1.7职业：_____________________

1.8身份证号：_____________________

1.9联系电话：_____________________

1.10病历号：_____________________

1.11住院号：_____________________

1.12既往主要病史：_____________________（如有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，请具体说明）

2.手术相关医疗信息确认

2.1临床诊断：_____________________

2.2入院日期：_____________________

2.3术前检查摘要：_____________________（包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、影像学检查等重要结果）

2.4麻醉方式评估：_____________________（初